José Eduardo Maté Sánchez de Val*, Ronny Gläser*²

Langzeitanalyse der Knochenstabilität eines Implantatsystems mit Plattform-switch und flachen Verbindungen –radiologische Beurteilung

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Langzeitbeobachtung des Knochenniveaus von Einzelzahnimplantaten, die in einer Zahnarztpraxis in Deutschland und einer in Spanien versorgt wurden.

Hintergrund: Zahnimplantate haben ihre Eignung für die prognostisch günstige Behandlung von fehlenden Zähnen erwiesen. Eine umfassende Literaturbasis mit zahlreichen Studien ist vorhanden, die die sichere Behandlung belegen. Behandlungsprotokolle und Implantate zur Verbesserung der Osseointegration wurden eingeführt – einschließlich Oberflächentopografie, Implantatdesign (Konstruktion), Implantatkörper, Verbindung, Belastungszeit und Belastungsart. Insgesamt weisen die Überlebensraten in langfristigen Untersuchungen von Implantaten hohe Werte oberhalb von 95 % auf. 

 

Ziel: Ziel dieser Studie war es, mithilfe der radiologischen Untersuchung, die langfristige Stabilität des Knochens um die Implantate zu bewerten.

 

Material und Methode: Am Tag der Implantation, zum Zeitpunkt des Einsetzens der Prothese, beim Recall nach einem Jahr und nach 7 Jahren wurden standardisierte Röntgenbilder unter Verwendung eines Parallelisierungssystems (one-position) aufgenommen. 60 Implantate (blueSKY, bredent medical GmbH Co. KG, Senden, Deutschland) wurden gesetzt und nach einem Zeitraum des gedeckten Einheilens von 3 bis 6 Monaten mit zementierten Metallkeramik- und Zirkoneinzelkronen versorgt. Die radiologische Untersuchung wurde PC-gestützt durchgeführt. Die Abstände zwischen Plattform und erstem Knochenkontakt wurden aufgezeichnet. 

 

Ergebnisse: Während des Untersuchungszeitraums gingen keine Implantate verloren; auch konnten keine auffälligen Entzündungserscheinungen beobachtet werden. Die gemessenen Abstandswerte zwischen der Implantatplattform und dem ersten Kontakt mit periimplantärem Knochen wurden festgehalten. Zu Beginn der Implantation ergab sich ein durchschnittlicher Abstand von 0,23 ± 0,02 mm mit einer Abweichung von 0,20 ± 0,04 zum Zeitpunkt des Verbindens mit der Prothese und ein Wert von 0,31 ± 0,11 bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr. Nach 7 Jahren lag das Knochenniveau bei 0,68 ± 0,03 mm.

 

Schlussfolgerung: Angesichts der Einschränkungen einer klinischen Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe lässt sich festhalten, dass die Kombination eines Plattformswitch mit geeignetem Implantatdesign und entsprechenden Aufbauten die Stabilisierung von periimplantärem Gewebe zu ermöglichen scheint. Die apikale Migration des Knochens wird während des langfristigen Untersuchungszeitraums minimiert.

 

Schlüsselwörter: Knochen-Implantat-Wechselwirkungen; Radiologie; Bildgebung; zahnärztliche Prothetik 

 

Zitierweise: Sánchez de Val JEM, Gläser R: Langzeitanalyse der Knochenstabilität eines Implantatsystems mit Plattform - switch und flachen Verbindungen – radiologische Beurteilung.

Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 143-151

DOI 10.3238/ZZI.2017.0143–0151

 

Einleitung

Die normale Folge einer zweizeitigen Implantation ist ein postoperativer Abbau des Knochenkamms im Bereich der Implantate. Sowohl beim Einsetzen von Implantaten direkt im Anschluss an die Extraktion als auch beim Einsetzen der Implantate zu einem späteren Zeitpunkt tritt ein Knochenabbau auf, der horizontal beginnt und sich schließlich nach vertikal fortsetzt. 

Es wurden unterschiedliche Verfahren entwickelt, um den Knochenabbau zu minimieren. Dazu gehören die Knochenerhaltung vor der Implantation, Überkorrektur des periimplantären Knochenvolumens, Veränderungen des Implantatdesigns und der Implantat-Abutment-Verbindung. 

Bei den Implantationsverfahren zeigte sich, dass ein Plattformswitch eine effektive Methode ist, um eine größere Stabilität des periimplantären Gewebes zu erzielen. Das gilt sowohl für das Weichgewebe als auch für das periimplantäre Knochengewebe. Bei der Technik wird eine Abweichung zwischen dem Durchmesser des Implantats und dem Durchmesser eines kleineren Abutments erzeugt, um eine Versiegelungszone zu erhalten, die die Ansiedlung von Bakterien und das Eindringen externer Einflüsse verhindert, sodass ein Knochenabbau nach der Implantation minimiert wird [2]. 

Der Begriff Plattformswitch bezieht sich auf die Verwendung eines Abutments mit kleinerem Durchmesser auf einem Implantat mit Kragen mit einem größeren Durchmesser. Eine solche Verbindung verlagert das Perimeter der Implantat-Abutment- Verbindung (IAV) nach innen, in Richtung der zentralen Achse des Implantats. Lazzara und Porter haben die Hypothese aufgestellt, dass eine solche Verlagerung der IAV nach innen auch die Infiltration mit Entzündungszellen nach innen, und damit vom Knochenkamm weg, verlagert [10]. Das begrenzt die Knochenresorption im Bereich der koronalen Fläche des Implantats [5].

Zwischen der Erhaltung des periimplantären Knochengewebesund der Erhaltung des Weichgewebes konnte eine direkte

Beziehung beobachtet werden. Die Werte zur Knochenstabilität gehören zu den Indikatoren zur Bestimmung des Implantationserfolgs. Nach Albrektsson ist eine Implantation in Bezug auf die Knochenerhaltung dann erfolgreich, wenn im ersten Jahr weniger als 1,5 mm und nach dem zweiten Jahr nach der Implantation nicht mehr als 0,2 mm Knochenabbau verzeichnet werden konnten [1]. 

Die Ursachen für den periimplantären Knochenabbau wurden untersucht und die ursächlichen Einflüsse bestimmt: die Veränderung des periimplantären biologischen Bereichs, der Knochenumbau und die Änderungen durch die jeweilige Diskonnektion der Suprakonstruktion aufgrund des üblichen Versorgungsprotokolls. Es wird angenommen, dass die Knochenresorption durch den Wiederaufbau der biologischen Breite nach einer chronischen bakteriellen Entzündung der Implantat- Abutment-Verbindung verursacht wird [3]. 

Durch das Konzept des Plattformwechsels können einige dieser Faktoren kontrolliert und damit Anpassungen aufgrund der Veränderung des periimplantären Raums minimiert werden. Die periimplantäre biologische Breite ist charakteristisch, sodass die Ergebnisse radiologischer und histologischer Untersuchungen den Schluss nahelegen, dass der Prozess des Wiederaufbaus im Moment der Implantatinsertion beginnt und sich durch die nachfolgenden Verfahren verändert. Eine vertikale Neupositionierung des Knochen- und Weichgewebes findet statt, wenn ein Implantat dem Mundmilieu ausgesetzt wird und eine Restaurationskomponente mit dem passenden Durchmesser aufgesetzt wird [8].

Es wurde vorgeschlagen, den biologischen Prozess, der zu einem Abbau der Kammhöhe führt, zu verändern, indem die Außenkante der Implantat-Abutment-Verbindung horizontal nach innen und damit weg von der Außenkante der Implantatplattform verlagert wird. Dieses prothetische Konzept wurde Plattformswitch genannt. Radiologische Kontrolluntersuchungen haben gezeigt, dass die vertikalen Veränderungen der Kammhöhe im Bereich der Implantate kleiner als erwartet ausfielen [10]. In zahlreichen Studien zeigte sich, dass die durch den Plattformswitch entstehende Verlagerung des Entzündungsbereichs anscheinend die Hauptursache für den besseren, mit dieser Technik erzielten Knochenerhalt ist [6, 12].

Die radiologische Beurteilung der Stabilität und eine standardisierte Röntgenaufnahmetechnik gehören zum Standardprotokoll verschiedener klinischer Studien [7]. Es ist wichtig, das Verfahren zu prüfen, um durch diese Technik hervorgerufene Änderungen zu vermeiden. Gleichermaßen wichtig ist ein gutes Messprotokoll, basierend auf Computersystemen für kalibrierte Messungen und zuverlässige und reproduzierbare Ergebnisse. In der Literatur wird der Plattformswitch in den meisten Fällen mit Implantaten mit konischen internen Verbindungen assoziiert. In dieser Studie sollte mittels radiologischer Analysen die periimplantäre Stabilität des Knochengewebes bei Implantaten mit flacher Verbindung und Plattformwechsel langfristig beurteilt werden.

Material und Methoden

 

Studiendesign

In 2 Zahnarztpraxen in Senden, Deutschland, und Alicante, Spanien, wurden insgesamt 60 Implantate (blueSKY, bredent medical, Senden, Deutschland) eingesetzt und nach sub - gingivaler Einheilung von 3 und 6 Monaten mit zemen - tierten Einzelkronen aus Metallkeramik und Vollkeramik versorgt. Die Auswahl der Patienten erfolgte unabhängig von Geschlecht und Alter. Ausschlusskriterien waren Nikotinabusus, Bruxismus, fehlende Compliance und Dauermedikation. Bei allen Patienten betrug die intraoperative Knochendicke um das geplante Implantat herum mindestens 1 bis 1,5 mm. 

Operationsverfahren

Alle Implantate wurden in abgeheiltem Knochen und nach dem Insertions- und Bohrprotokoll des Herstellers eingesetzt. In allen Fällen wurde eine Vollschicht-Inzision mit einem Skalpell Nr. 15C durchgeführt. Der Lappen wurde vollständig eleviert, das Implantat eingesetzt, das Gewebe reponiert und vernäht, um einen primären Wundverschluss ohne Exposition des Implantats während der Einheilungsphase zu gewährleisten. Als Nahtmaterial wurde 3–0 oder 4–0 Seide verwendet, und der Wundverschluss erfolgte mittels Einzelknopfnaht. Das Nahtmaterial wurde eine Woche nach der ersten Intervention entfernt. Während der ersten Woche wurde die Mundhygiene lokal mit CHX 0,12 % und leichtem Bürsten durchgeführt. Es erfolgte keine vorherige Antibiotikagabe. 

 

Prothetisches Protokoll

Nach der vom Hersteller empfohlenen Einheilphase wurde der Zweiteingriff mit der Vorbereitung für die Suprakonstruktion in 3 Phasen gemäß konventionellem Protokoll durchgeführt: Gingivaformer, Abformung und Einsetzen der Suprakonstruktion. Alle verwendeten Aufbauten bestanden aus einer Metallkeramikkombination oder waren vollständig aus Keramik hergestellte Einzelkronen, für die passende Plattformswitch-Abutments verwendet wurden. (Ästhetisches Abutment, bredent medical GmbH & Co. KG, Senden, Deutschland) (Abb. 1).

Abbildung 1: Klinisches und prothetisches Protokoll. Röntgenanalyse und klinische Situation mit Abutment (Aufbau) (a) und definitiver Versorgung (b) zu unterschiedlichen Zeitpunkten: Setzen des Implantats (I), Einsetzen der Prothese (P) und erste Nachuntersuchung nach 12 Monaten (R) und nach 7 Jahren (R2)

Radiologische Beurteilung

Mittels KWIK-BITE-Bissflügelhalter (HAWE Neos) wurden standardisierte Röntgenaufnahmen der betreffenden Bereiche im Mund angefertigt. Die radiologische Auswertung erfolgte mittels einer Bildsoftware (Wayne Rasbarnd, USA). Die Abstände zwischen der Plattform und dem ersten Knochenkontakt wurden am Tag der Implantatinsertion (I), am Tag der Insertion der Prothese (P) und bei der ersten Kontrolluntersuchung nach 12 Monaten (R) sowie nach 7 Jahren (R2) aufgezeichnet. Zusätzlich zur Verwendung des Bissflügelhalters wurden alle Messungen präzise mit den technischen Daten des Herstellers wie Implantatlänge, Länge des maschinierten Bereichs, Abstand der Fäden zur Korrektur von Vergrößerungen durch die Röntgen- technik kalibriert. Referenzpunkte für alle Messungen war die Kante der Implantatschulter und des ersten radiologisch sichtbaren Kontaktpunkts zwischen Knochen und Implantat. 

Der dokumentierte Knochenabbau im Bereich eines jeden Implantats wurde mittels Subtraktion des gemessenen Knochenniveaus zum Zeitpunkt der unterschiedlichen Behandlungen berechnet. Bei unterschiedlichen Werten für den mesialen und distalen Knochenabbau wurden immer die größeren Werte verwendet. Alle Messungen, Beurteilungen und Kalibrierungen sowie die chirurgischen und prothetischen Eingriffe wurden vom Erstautor durchgeführt (Abb. 2). Die statistischen Analysen wurden mit dem SPSS-Programm erstellt. Die Signifikanz der Ergebnisse wurde mittels der ONEWAY ANOVA-Analyse nach Bonferroni mit p < 0,01 oder p < 0,05 für die unterschiedlichen Implantatsysteme bewiesen.

Abbildung 2: Lineare Messauswertung des Röntgenbildes mit Image J Software; Messungen mesial (M) und distal (D)

Abbildung 3: Entwicklung des Knochenniveaus zum Zeitpunkt der Untersuchung

Ergebnisse

Im Studienzeitraum gingen keine Implantate verloren, und es zeigten sich keine anormalen Entzündungsphänomene, die nicht einem periimplantären Wundheilungsprozess zugeordnet werden konnten. Die gemessenen Abstandswerte zwischen der Implantatplattform

und dem ersten Kontakt mit dem periimplantären Knochen wurden aufgezeichnet. Die Werte wurden mesial und distal gemessen und für jeden Studienzeitpunkt aufgezeichnet. Zudem wurde der Durchschnittswert für den Vergleich zwischen den unterschiedlichen Studienzeiträumen ermittelt (Tab. 1). Zum Zeitpunkt der Implantatinsertion wurde ein durchschnittlicher Abstand von 0,23 ± 0,02 mm festgestellt. Die Abweichung zum Zeitpunkt des Einsetzens der Prothese betrug 0,20 ± 0,04 mm und nach einem Jahr 0,31 ± 0,11 mm. Nach 7 Jahren zeigte sich ein Abstand von 0,68 ± 0,03 mm zwischen der Plattform und dem ersten Knochenkontakt (Tab. 2). 

Im Vergleich der unterschiedlichen Zeiträume zeigte sich eine große Knochenstabilität mit kleinen Abweichungen vom Zeitpunkt der Implantatinsertion bis zur Kontrolluntersuchung nach 7 Jahren. Hier betrug die Abweichung bis zu 0,68 ± 0,03 mm (Abb. 3).

Tabelle 1: Knochenniveau bei unterschiedlichen Zeitpunkten der Studie.
Werte angegeben als Mittelwert und SD (Standardabweichung)

Tabelle 2: Vergleich des Knochenniveaus bei I-, P-, R-, und R2-Mes -
sungen in mm; Werte angegeben als Mittelwert und SD (Standardabweichung); erhebliche Unterschiede (Abweichungen) p < 0,05

Diskussion

Ein passendes Implantatdesign und eine schwer zu kontaminierende Oberfläche sind die Hauptfaktoren für den Erfolg eines jeden Implantatsystems. Hat erst einmal eine Osseointegration stattgefunden und wurde eine Sekundärstabilität erreicht, können die Abweichungen durch die physiologische Entwicklung des periimplantären Gewebes mit unterschied lichen Techniken minimiert werden [4]. Die radiologische Beurteilung des periimplantären Knochenabbaus ist eine wirksame und zuverlässige Methode, um reproduzierbare Ergebnisse zu erzielen. Aus diesem Grund ist eine standardisierte und einfach von verschiedenen Personen durchzuführende Technik, die valide und reliabel ist, von entscheidender Bedeutung. Es hat sich gezeigt, dass die Bewertung unterschiedlicher Teile des Implantats und die Berechnung des Mittelwerts daraus der beste Weg für zuverlässigen Daten sind [4, 7]. 

Die Erfolgsrate dieser Studie entspricht den in der Literatur zu findenden Ergebnissen zu Implantatüberlebensraten von über 95 % bei allen während der Studienzeit inserierten Implantaten ohne abweichende Reaktionsstörungen bei der Insertion. 

Der Plattformswitch ist eine der Techniken, die sich bezüglich der Verbesserung der Stabilität des periimplantären Knochen- und folglich auch Weichgewebes als sehr effizient erwiesen haben. Der Hauptgrund liegt darin, dass sich damit potenzielle Entzündungsprobleme von der Implantat-Attachment- Verbindung nach innen verlagert, und somit eine Schutzzone oder -kammer gebildet wird, die zur Vermeidung zukünftiger Bakterienkolonisationen und einer beginnenden apikalen Migration der entzündlichen Infiltrate beiträgt [6].

Obwohl in diesen Studien Konusverbindungen verwendet werden, hat sich die positive Wirkung des Plattformswitch auf flachen Verbindungen in zahlreichen Untersuchungen gezeigt. In der radiologischen Beurteilung von Implantaten mit internen, nichtkonischen Verbindungen zeigte sich, dass das Konzept des Plattformswitch den Abbau des Knochenkamms zu begrenzen und das periimplantäre Knochenniveau zu erhalten scheint [9]. 

Das größte Risiko beim Eindringen in den periimplantären biologischen Bereich und damit der Ruptur dieses Ankers besteht zum Zeitpunkt des Entfernens von Abutments (Gingivaformer, Einsetzen der Suprakonstruktion und Fälle, bei denen eine definitive Versorgung entfernt werden muss) vom Implantat. So liegen die Höhepunkte der Resorption im Moment der Entfernung. Deshalb konzentriert sich die moderne Implantologie auf Verfahren mit nur einem Behandlungsschritt oder die „One-abutment-one-time“-Methode, bei denen nur in minimalem Umfang Auswechslungen vorkommen und das definitive Abutment unmittelbar eingesetzt wird. Ähnlich scheint auch der Plattformswitch die Übertragung der Kräfte von der Krone mehr zum axialen Bereich des Implantats zu verlagern, sodass unerwünschte seitliche Belastungen vermieden werden. Solche tangentialen Kräfte können zu schwer zu kontrollierendem Knochenabbau führen, und deshalb scheint aus biomechanischer Sicht ein Plattformswitch gerechtfertigt. Es ist wichtig, dass die verwendeten Abutments in Verbindung mit dem Implantat eine hohe Stabilität aufweisen, da mögliche Mikrobewegungen zur Ruptur der Ankerfunktion und der Versiegelung des periimplantären Gewebes führen und damit das Phänomen der Resorption durch entzündliche Infiltrate auslösen können. Die vorteilhafte Auswirkung des Plattformswitch auf die periimplantäre Knochenerhaltung ist gut dokumentiert in der Literatur, unabhängig von der Art der Verbindung, wie es sich in einigen Studien mit Plattformswitch mit verschiedenen Verbindungsarten gezeigt hat. 

Yang et al. zeigen 2013, dass der Plattformswitch bei Belastungen im Bereich des Implantathalses sowohl beim Innen- als auch beim Außengewinde eine positive Auswirkung auf das periimplantäre Gewebe hat [15]. Gleichermaßen nehmen Telleman et al. an, dass sich der Plattformswitch bei internen Sechskantverbindungen vorteilhaft auf die interproximale Knochenerhaltung auswirkt [13]. Im ersten Jahr der Nachverfolgung, lag der Knochenumbau auf Höhe des Alveolarkamms bei max. 0,1 mm, was auch den veröffentlichten Daten entspricht [11, 14]. Nach 7 Jahren entsprechen die Ergebnisse mit einer Abweichung von weniger als 0,7 mm denen anderer Autoren wie Lorenzoni [11]. Es scheint offensichtlich, dass mit dem Verfahren des Plattformwechsels Resorptionen minimiert werden können. Das wird erreicht durch die Kombination der Verbesserung der Verankerung des periimplantären Bindegewebes mit der Verbesserung der Stabilität der Verbindungen und der damit verbundenen Abnahme der periimplantären Mikrobewegungen.

Schlussfolgerungen

Mit den Einschränkungen, die eine Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe mit sich bringt, kann festgestellt werden, dass die Kombination eines Plattformshifts mit einem adäquaten Plattformdesign und passenden Abutments eine langfristige Stabilisierung des periimplantären Gewebes ermöglicht und die apikale Migration des Knochens minimiert.

Literatur

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2. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J: Resolution of bone defects of varying dimension and configuration in the marginal portion of the peri-implant bone. An experimental study in the
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3. Broggini N, McManus LM, Hermann JS et al.: Peri-implant inflammation defin ed by the implant-abutment interface. J Dent Res 2006; 85: 473–478 
4. Calvo-Guirado JL, Gómez-Moreno G, Delgado-Ruiz RA, Maté Sánchez de Val JE, Negri B, Ramírez Fernández MP: Clinical and radiographic evaluation of osseotite-expanded platform implants related to crestal bone loss: a 10-year study. Clin Oral Implants Res 2014; 25: 352–358
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6. Degidi M, Iezzi G, Scarano A, Piattelli A: Immediately loaded titanium implant with a tissue-stabilizing/maintain ing design (‘beyond platform switch’) retrieved from man after 4 weeks: a histological and histomorphometrical evaluation. A case report. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 276–282 
7. Fickl S, Zuhr O, Stein JM, Hürzeler MB: Peri-implant bone level around implants with platform-switched abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25: 577–581
8. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL: Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 559–571
9. Hürzeler M, Fickl S, Zuhr O, Wachtel HC: Peri-implant bone level around implants with platform-switched abutments: preliminary data from a prospective study. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65 (7 Suppl 1): 33–39
10. Lazzara RJ, Porter SS: Platform switching: a new concept in implant dentis try for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26: 9–17
11. Lorenzoni M, Pertl C, Zhang K, Wegscheider WA: In-patient comparison of immediately loaded and non-loaded implants within 6 months. Clin Oral Implants Res 2003; 14: 273–279
12. Luongo R, Traini T, Guidone PC, Bianco G, Cocchetto R, Celletti R: Hard and soft tissue responses to the platformswitching technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: 551–557
13. Telleman G, Raghoebar G, Vissink A, Meijer H, Meyer HJA: Impact of platform switching on inter-proximal bone levels around short implants in the posterior region; 1-year results
from a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2012; 39: 688–689
14. Tsirlis AT: Clinical evaluation of immediate loaded upper anterior single implants. Implant Dent 2005; 14: 94–103
15. Yang TC, Maeda Y: The biomechanical effect of platform switching on external- and internal-connection implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28:143–147

Interessenkonflikt:

Die Autoren geben als möglichen Interessenkonflikt an, dass dieser Beitrag von bredent medical GmbH & Co. KG unterstützt wurde.

 

Bemerkungen:

Abbildungen 1–3: José Eduardo Maté Sánchez de Val

*Außerordentlicher Professor für Ingenieurwesen der Wissenschaft für Biomaterialien und stellvertretender Direktor des Lehrstuhls für Ingenieurwesen der Wissenschaft
für Biomaterialien. Leiter des Aufbaustudienprogramms in oraler Chirurgie und Implantologie. UCAM. Katholische Universität San Antonio de Murcia, Spanien

 

*²Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis, Senden, Deutschland

© Deutscher Ärzteverlag

Erstveröffentlichung zzi Ausgabe 2/2017